Załącznik nr 1
Regulaminu finansowania usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Lądek w 2023r.
WNIOSEK
o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na usuwaniu azbestu 
i wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Lądek w 2023 roku
WYPEŁNIA WNIOSKODAWCA
1. Dane wnioskodawcy:  
Imię i nazwisko/
Nazwa podmiotu	
	
Adres zamieszkania/
adres siedziby	
	
Telefon kontaktowy	
	
NIP/PESEL	
	
REGON	
	
Rodzaj prowadzonej działalności:
(zaznaczyć znakiem X)	Rolnicza		Brak 	

2. Lokalizacja materiałów zawierających azbest (dokładny adres, nr ewidencyjny działki)
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
3. Rodzaj budynku, z którego usunięto wyroby zawierające azbest:
Rodzaj budynku, z którego usunięto azbest	Zaznaczyć znakiem X	
Budynek mieszkalny
		
Budynek związany z działalnością w sektorze produkcji rolnej
(pomoc de minimis w rolnictwie)		
Budynek garażowy, gospodarczy niezwiązany   z prowadzona działalnością  towarzyszące budynkom mieszkalnym. 		
Inny budynek (wskazać jaki)

4. Ilość wyrobów zawierających azbest przeznaczonych do usunięcia: 
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty falistej azbestowo-cementowej  w budownictwie wynosi - 15 kg  
•	Szacunkowa masa 1m2  płyty płaskiej azbestowo-cementowej dla budownictwa wynosi - 15 kg

a)	odbiór i unieszkodliwienie już zdemontowanych wyrobów zawierających azbest, składowanych tymczasowo na terenie nieruchomości:

ilość = …………………ton
5. Uwagi i informacje dodatkowe (np.: rodzaj pokrycia dachowego jeżeli jest inny niż płyta falista itp.) 
....................................................................................................................................................................................................................................................................................................
6. Oświadczenia: 
Oświadczenia Wnioskodawcy 
1) Oświadczam, że posiadam prawo do dysponowania nieruchomością w formie: 

Akt własności    	            Umowa darowizny       
Umowa kupna - sprzedaży          Umowa dzierżawy 
(zaznaczyć znakiem X)
2) Oświadczam, że pomoc de minimis otrzymana w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających go lat podatkowych tj. w okresie od dnia 1 stycznia 2021 r. do dnia złożenia wniosku o dofinansowaniem tj. do dnia ……………………2023 r. zgodnie z informacją załączoną do wniosku wyniosła łącznie ……………………euro.
Jednocześnie zobowiązuję się do przedstawienia informacji o pomocy de minimis otrzymanej po dacie złożenia wniosku, aż do dnia przyznania pomocy w ramach niniejszego przedsięwzięcia. 
3) Oświadczam, że w ciągu bieżącego roku podatkowego oraz dwóch poprzedzających                go lat podatkowych tj. w okresie od 1 stycznia 2021 r. do dnia złożenia wniosku                            o dofinansowanie tj. do dnia ………………….2023 r. – nie otrzymałem pomocy                         de minimis. 
4) Oświadczam, że zapoznałam/em się z treścią Regulaminu finansowania usuwania azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Lądek w 2023 roku                         i akceptuje jego warunki. 

5) Wyrażam dobrowolną zgodę na wykonanie przez przedsiębiorcę wskazanego przez Gminę Lądek zakresu wnioskowanych prac oraz na prowadzenie przez upoważnione osoby kontroli prawidłowości ich wykonania. 
6) Pouczony o odpowiedzialności karnej za składanie fałszywych zeznań z art. 233 § 1 Kodeksu Karnego (Dz. U. z 2021 r. poz. 2345 ze zm.), potwierdzam własnoręcznym podpisem prawdziwość przedłożonych danych.

……………………………………	          …………………………………………………. 
       (miejscowość, data) 		            (podpis właściciela/ zarządcy nieruchomości) 
Oświadczenia Współwłaściciela nieruchomości:
Jako współwłaściciel nieruchomości wymienionej w niniejszym wniosku wyrażam zgodę na wykonanie prac związanych z usunięciem wyrobów zawierających azbest. 

……………………………………	          …………………………………………………. 
(miejscowość, data) 				(podpis współwłaściciela nieruchomości)

Zgoda na przetwarzanie danych osobowych 
Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych:
- w zakresie kategorii danych wskazanych we wniosku;
- w celu realizacji wniosku o sfinansowanie kosztów realizacji zadania polegającego na usuwaniu azbestu i wyrobów zawierających azbest na terenie Gminy Lądek.             

………………………………………………………
(Data i czytelny podpis osoby, której dane dotyczą)
Administratorem Pani/Pana danych osobowych jest Gmina Lądek reprezentowana przez Wójta Gminy z siedzibą Rynek 26, 62-406 Lądek. Pani/Pana dane osobowe będą przetwarzane przez Administratora na podstawie art. 6 ust. 1 lit. a, Ogólnego rozporządzenia                   o ochronie danych osobowych (RODO), w związku z udzieloną zgodą. Wyrażona zgoda może zostać cofnięta w dowolnym momencie, poprzez złożenie oświadczenia u Administratora. Cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność przetwarzania, którego dokonano                         na podstawie udzielonej zgody przed jej cofnięciem. Więcej informacji na temat przetwarzania danych osobowych przez Administratora oraz opis przysługujących Pani/Panu praw z tego tytułu, jest dostępnych w Biuletynie Informacji Publicznej pod adresem www.bip.gminaladek.pl lub w siedzibie Administratora.
Uwagi gminy:………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………….